Problemas de Seguridad de Pacientes en Radiología: Patre Dos
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Serie de dos partes sobre el estrés en el lugar de trabajo, el agotamiento y los riesgos en la seguridad del paciente.
Por la Dra. Cheryl Turner, directora de Educación y Capacitación Global en Legion Healthcare Partners; y fundadora de Rad-Cast, podcast de CE para profesionales de radiología.
Nota del editor: El blog del día de hoy es uno de la serie de blogs sobre la experiencia de los pacientes en radiología. El 19 de mayo publicamos Parte uno de los problemas de seguridad del paciente en radiología. Ahora en la Parte dos, el autor comparte ejemplos de la vida real sobre experiencias adversas de pacientes en la radiología. Recuerde volver el 16 de junio, en el que publicaremos un nuevo blog sobre la Función de la radiología en la experiencia del paciente, de Brigham and Women’s Hospital.
Causas raíz de las experiencias adversas de los pacientes en la radiología
En la segunda parte de nuestra serie sobre el estrés en el lugar de trabajo y la seguridad del paciente, indagaremos con ejemplos de la vida real sobre las experiencias adversas de pacientes, que incluyen errores al administrar radiación y eventos centinela más serios. En ocasiones, determinamos que las causas raíz de estos incidentes son errores humanos, falta de comunicación, así como capacitación y políticas inadecuadas. Aunque los accidentes por radiación son poco frecuentes, es importante que todos recordemos que sí ocurren… no debemos olvidar nunca que también hacemos muchos bienes con nuestros conocimientos y experiencia.
En 2010, el New York Times publicó una investigación titulada “Radiation Offers New Cures, and Ways to Do Harm” (La radiación ofrece nuevas curas, así como las formas de perjudicar). 1 En este artículo, el autor Walt Bogdanich analizó en detalle los accidentes de radioterapia que habían provocado la muerte de dos pacientes en New York, a la vez que indicó la sobredosis de radiación en pacientes en la Florida y en Pensilvania. El artículo indica que la complejidad de los cambios tan rápidos de aceleradores lineales ha “creado nuevos caminos para cometer errores a través de fallas en el software, fallas de programación, procedimientos de seguridad deficientes o dotación de personal y capacitación inadecuadas”.
Bogdanich informó que hubo 621 errores de radioterapia en Nueva York entre los años 2001 y 2008. Casi la mitad de los errores incluían la emisión de radiación en otra parte del cuerpo o el destino deseado. Los registros de administrar incorrectamente la radiación indicaron que “la dotación de personal y capacitación inadecuadas, la falta de seguimiento de un buen plan de aseguramiento de calidad y los problemas técnicos del software han contribuido a los errores que afectaron a pacientes de distintas edades y con diferentes enfermedades”. 2
De forma semejante, en 2014, un paciente en Auckland Radiation Oncology Limited en Nueva Zelanda recibió tres veces la dosis de radiación indicada durante un tratamiento para la metástasis ósea por cáncer de próstata. Una investigación del accidente reveló que la causa raíz del incidente fue el “ambiente de trabajo estresante” al observar que los empleados tenían una sobrecarga de trabajo y el departamento tenía poco personal. 3
Los errores con la posibilidad de perjudicar al paciente se producen en todos los tipos de ciencias de la radiación.
Aunque los accidentes de radioterapia son normalmente más catastróficos, los errores con la posibilidad de perjudicar al paciente se producen en todas las ciencias de la radiación. En 2009, la Autoridad de Seguridad del Paciente de Pensilvania informó 652 eventos en radiología. La mitad de los incidentes estaban relacionados con una prueba o procedimiento equivocado que se realizó en un paciente, un tercio de los errores fueron producidos por la toma de imágenes al paciente equivocado y el otro 20 % se atribuyó al enfoque de un sitio anatómico incorrecto. ”La mayoría de los eventos equivocados se presentaron en el ámbito de la radiología, el resto por la tomografías computarizadas, imágenes por resonancia magnética y las mamografías.
El informe de hallazgos del artículo de Pensilvania indicó que los departamentos tenían “personas realmente con poca preparación, pocas personas con experiencia… y poco dinero para actualizaciones, máquinas y personal adicional”. El informe también explicó que un departamento que sufre una “falta de personal experto significa que no hay modelos de ejemplo ni preceptores ni los mentores necesarios” para sentar buenas bases y desarrollar el equipo de trabajo. 4
Al observar específicamente los errores de las MRI, un estudio de 2017 en el Reino Unido declaró que aunque el daño directo al personal o a los pacientes por una MRI es normalmente bajo, un error por lo general es el resultado de una serie de fallas provocadas por una ruptura en los procedimiento o un error humano, que en última instancia se pueden prevenir. El informe indicó que normalmente las causas raíz de los errores de MRI estaban relacionadas con una falta de comprensión de las políticas de seguridad, capacitación inadecuada del personal, comunicación ineficaz y exceso de trabajo para los departamentos y el personal. 5
Las condiciones de trabajo y la cultura del departamento pueden contribuir a los errores de radiación
Un consenso de los informes, independientemente de la modalidad, se refiere a las condiciones de trabajo y a la cultura del departamento como posibles causas de errores de radiación, que pueden perjudicar al paciente. Parte de esta cultura nociva en el lugar de trabajo se puede atribuir al concepto de rendimiento en cantidad de pacientes. El modelo de productividad por encima de los pacientes ha costado mucho en detrimento del bienestar de los proveedores y la seguridad de los pacientes. Los autores del informe de Task Group 100 de la Asociación Estadounidense de Físicos en Medicina (American Association of Physicists in Medicine, AAPM) descubrieron que los “errores que se producen no se deben a fallas de los dispositivos y el software, sino a fallas en el flujo de trabajo y el proceso”. 6 Se observó que estos tipos de fallas incluyen una falta de procedimientos estandarizados, falta de comunicación, capacitación inadecuada, falla humana (falta de revisión del trabajo) y falta de personal (definida como procesos apurados, falta de tiempo o fatiga del personal). Una cita de un participante en mi propia investigación resumió esto: “doce horas es mucho, sigo de pie y continúo y que no estoy cansado, pero creo que aumenta todo el estrés mental y lo que el terapeuta piensa durante el largo día después de atender a varios pacientes y cada vez hay más pacientes.” 7
¿Qué piensa todos los días al tratar de afrontar los aspectos mentales, emocionales y técnicos del trabajo? ¿Se pone a pensar en el agotamiento, el próximo paciente, la crisis actual, una posible licencia, el desgaste emocional, los problemas con su propia familia, el historial de un paciente, la falta de apoyo de la gerencia, la posibilidad de causar un accidente? ¿Le exigen hacer demasiado con muy poco? Esto es lo que nosotros como profesionales debemos admitir a nosotros mismos y a nuestros líderes.
El cuidado de la salud seguro del paciente requiere que tengamos un estado mental sólido en una cultura sólida para ofrecer nuestro extenso conjunto de habilidades. Un enunciado de la Sociedad Radiológica de Norteamérica (Radiological Society of North America, RSNA) indicó su perspectiva sobre el ambiente en el lugar de trabajo al referirse al impacto de una cultura justa y ecuánime que sirve para “mejorar la seguridad del paciente empoderando a los empleados para que controlen el lugar de trabajo en forma proactiva y participen en los esfuerzos de seguridad en el ambiente de trabajo”. 8 Mejores profesionales de las ciencias de la radiación resultan en un mejor cuidado del paciente. Significa que si nos respetan más, tenemos mayor armonía y estamos más preparados, nos encontraremos en una mejor situación (mental y físicamente) para ofrecer el mejor cuidado de la salud posible con suficiente capacitación para nuestros servicios. Tenemos la responsabilidad profesional de presentar lo mejor de nosotros mismos y abogar por las mejores prácticas en la radiología y radioterapia.
Lea la Parte Uno de los Problemas de seguridad del paciente en radiología.
La Dra. Cheryl Turner ha sido radioterapeuta durante más de 30 años e instructora durante 15 de esos años. Cheryl es actualmente directora de Educación y Capacitación Global en Legion Healthcare Partners y fue la fundadora de Rad-Cast, el podcast de educación continua para profesionales en la radiología. Ha participado ampliamente en sociedades profesionales que incluyen American Registry of Radiologic Technologists, American Society of Radiologic Technologists, the Joint Review Committee on Education in Radiologic Technology, Association of Educators in Imaging and Radiologic Sciences, así como en la organización Latin American Radiology Outreach. Cheryl recibió el premio Harold Silverman Distinguished Author 2018, una beca de la Fundación ASRT de 2015 para la educación continua, con el fin de recibir el doctorado, y el premio de Profesor Sobresaliente “Eye of the Tiger” 2012 de Chattanooga State Community College.
Referencias:
- https://www.nytimes.com/2010/01/24/health/24radiation.html
- https://www.nytimes.com/2010/01/24/health/24radiation.html
- https://www.nzherald.co.nz/nz/news/article.cfm?c_id=1&objectid=11904030
- http://patientsafety.pa.gov/ADVISORIES/Pages/201809_WrongSiteRadiology.aspx
- https://www.birpublications.org/doi/pdf/10.1259/bjro.20180006
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4985013/
- Turner, C. S., Brown, K., Adams, R. D., Jackowski, M. (2018). “How do they do it? A description of stress and coping in radiation therapists.” (¿Cómo lo hacen? Una descripción del estrés y cómo manejarlo en los radioterapeutas). Radiation Therapist, 27 (2). American Society of Radiologic Technologists
- https://www.rsna.org/news/2019/February/Just-Culture-Background
