Cuándo utilizar la radiografía 2D versus la TC 3D para la planificación quirurgica ortopedica y la evaluación postoperatoria

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Los estudios clínicos identifican cuándo usar la tomografía computarizada en 3D para las lesiones de pie y tobillo.

Por Anish R Kadakia, MD, Hospital Northwestern Memorial

Aunque la tomografía computarizada para imágenes médicas ha estado disponible durante algún tiempo, la TC 3D con carga de peso es una modalidad relativamente nueva. Durante el año pasado, el Northwestern Memorial Hospital ha estado evaluando cuándo y sin usar TC 3D en lugar de radiografía 2D con carga de peso para la planificación preoperatoria y la evaluación postoperatoria.

Segun mi experiencia, estas son mis recomendaciones sobre cuándo usar la TC3D para la planificación quirurgica ortopedica y la evaluación postoperatoria en lugar de la radiografía 2D. Para todos los casos clínicos descritos en este blog, me refiero a las imágenes que soportan peso, independientemente de la modalidad.

Cuándo usar la radiografía 2D versus la TC 3D para lesiones de pie y tobillo

En general, utilize imágenes de tomografía computarizada que soportan peso para los casos en que es dificil determiner el problema principal, y/o cuando quiero ver la estructura real de una articulación. Especificamente:

Planificación Quirúrgica Preoperatoria:

• Deformidad y extensión de la artritis para el mediopié
• Parte posterior del pie, mediopié y tobillo sin unión / mala unión
• Deformidad del retropié
• Deformidad del pie plano, especialmente para pacientes obesos
• Sin unión / unión defectuosa de una fractura
• Fracturas en las que la anatomía 3D es crítica para la fijación (fracturas trimalleolares de tobillo, fracturas de astrágalo / calcáneo, fractura del mediopié)
• 1er MTP / dolor en el dedo gordo para determinar causa del dolor. Muchos pacientes presumen que es un juanete cuando, en realidad, el problema es la artritis. Las imágenes les aclaran el problema y les ayudan a comprender que necesitan una fusión.

Evaluación Post-Operatoria:

• Evaluar malunion y/o no union, e incongruencia sindesmóntica
• Después de una arthrodesis para determiner si se ha producido algún crecimiento y union

Las imágenes de soporte de peso que hemos capturado con tomografía computarizada en 3D han cambiado mi plan quierurgico dos de cada tres veces. Y para el postoperatorio, puedo ver la verdad, incluso cuando el resultado no es tan Bueno como esperaba que fuera. La modalidad que utilizamos es el Sistema de extremidad 3D Carestream OnSight que incluye una excelente supresión de artefactos metálicos. Todas las imágenes a las que hago referencia en este blog fueron capturadas en el Sistema Carestream, que se encuentra dentro de nuestras instalaciones.

Cuándo no usar CT 3D para la planificación quirurgica ortopedica y la evaluación postoperatoria.

A través de mi experiencia el año pasado, también he determinado cuándo no tiene sentido usar el Sistema OnSight. En los siguientes casos, ordeno rayos X 2D con carga de peso:

• Cuando un paciente tiene claro que no quiere cirugía, independientemente del diagnóstico.
• Fusión del dedo del pie: a menos que necesite la imagen para educar a un paciente que insiste en que el problema es un juanete.
• Publicar operaciones a las 6 semanas, con algunas excepciones.

Casos clínicos para tomografía computarizada a 3D en la planificación quirurgica del pie y el tobillo.

Malunion e incongruencia sindesmótica

Este paciente era un esquiador active que previamente había recibido una reducción abierta y una fijación nterna del peroné en otro hospital. Se le dio luz verde para soportar peso según lo tolerado. Él vino a mí con sus radiografías postoperatorias que no mostraron problemas.

Sin embargo, nuestra imagen de TC con carga de peso mostró la morfología de la fractura y me permitió identificar a union maligna del maléolo posterior (sin tratamiento) y la incongruencia sindesmótica. El Sistema OnSight tiene 3 fuentes de rayos X para un campo de vision mejorado, por lo que podría capturer casi todo el pie y el tobillo en una sola vista. En conraste, la TC regular solo puede capturer el calcáneo a la parte media del pie distal.

Programaba al paciente para una reparación 360 de su fractura de tobillo. Al ver la lesion real desde el principio, yl a necesidad de revisarla, es probable que evitemos un mayor daño a través de actividades de soporte de peso.

Triple artrodesis

En este caso, un Nuevo paciente vino a mí después de haber tenido una triple arthrodesis dos años antes. El paciente presentaba dolor lateral en el retropié. La causa no fue concluyente en la radiografía ¿Fue artritis lateral del tobillo? ¿fue sin union? ¿una mala union?. Eso parecia probable, sin embargo, podría ser solo la inclinación de la radiografía. El diagnostic se complicó aún más por la obesidad del paciente. La cantidad de tejido blando en el pie dificultaba evaluar cuánta curación había tenido lugar en cirugias previas.

Con una TC que soporta peso, era obvio que el tobillo no era el problema. La causa fue la falta de union del pinzamiento subfibular y la artritis lateral del tobillo. Una vez mas, tenga en cuenta la improtancia de una TC con soporte de peso. Si hubiera realizado una TC sin carga de peso, el pie podría retroceder a una posición neutral durante la toma de imagen.

Las imágenes de CT me dan más información y respuestas definitivas sobre la alineación y la union

Dr. Anish Kadakia

La imagen 3D de CT que soporta peso me permitió planificar mi osteotomía. El paciente se sometión a una tercera revision y puede rotar el calcáneo nuevamente en su lugar. Si no tuviera una imagen de TC que soporte peso, podría haber decidido hacer una exostectomía simple de la pared lateral, y no quedaría ningun calcáneo.

A los seis meses posteriores a la operación, realicé una radiografía con carga de peso, pero fue dificil ver si se estaba produciendo alguna curación. Sin embargo, la Buena noticia por ahora es que su pata trasera se está fusionando bien.

En el future, todas sus imágenes se realizarán en el OnSight debido a la cantidad de tejido blando en su pie. Tener TC en lugar de imagenes de radiograf+ia 2D después de la operación me da mas información y respuestas definitivas sobre la alineación y la union.

Talus ORIF infectado

Esta paciente tuvo 17 cirugías previas con complicaciones y necesitaba una amputación. La imagen 3D CT mostró que tenia un astrágalo ORIF infectado y que se necesitaban dos colgajos.

Después de la cirugía, la imagen de CT con soporte de peso me permitió determiner con precision la union y la alineación. También pude ver la intergación del hueso, el crecimiento óseo y que no hubo falla de hardware. No sé cuál será su pronóstico a largo plazo, pero al menos por ahora, puedo ver que se está curando.

Esguince de tobillo de 3 meses de edad

Este paciente había soportado peso con dolor durante tres meses antes de verme. No pude ver nada extraño en la radiografía. EStaba muy hinchado y diabético, así que lo lancé y le dije que no soportara peso.

Después de multiples exámenes en serie y de fundición para reducir la hinchazón, el pie se estaba defromando más. Una tomografía computarizada con carga de peso msotró una subluxación del pie posterior que se había formado con el tiempo, probablemente durante lost res meses que estuvo soportando peso antes de venir a verme. Esta lesion es casi imposible de diagnosticar en rayos X 2D. Sin la TC con soporte de peso, hubiera sido difícil formular un plan quirúrgico lógico.

A los tres meses posteriores a la operación, ordené una tomografía computarizada con pesas para poder ver os detalles de la anatomía y darle la información adecuada para guiar su tratamiento. Podía decirle con confianza que ahora podia comenzar a soportar peso y la deformidad fue corregida.

La reducción de artefactos metálicos mejora la captura de imágenes ortopédicas

Para varios de estos casos, mi capacidad de hacer diagnósticos precisos fue possible en parte debido al software de supresión de artefactos metálicos en OnSight. En mi opinion, la supresión de artefactos metálicos de Carestream es la mejor en la industria.

Los algoritmos avanzados de dispersion y reducción de artefactos metálicos mejoran mi capacidad de visualizer la articulación o fractura de interés, a pesar de la presencia de hardware. De hecho, puedo ver la estructura de una articulación. Puedo ver dónde termina un plato sin dispersarse, y los platos no obstruyen la vista.

Aquí hay un ejemplo de dónde la supresión ayudó a informar mi diagnóstico. Realicé una corrección intraoperatoria de la deformidad a través de la fusion para la artritis postraumática secundaria a un tratamiento no quirúgico de una fractura de tobillo trimalleolar. A los ocho meses, el paciente, que es un trabajador que queria volver a trabajar. No tenia ningún dolor y la radiografía se veía bien.

Sin embargo, tiene una gran cantidad de metal en el pie, así que pedí una tomografía computariada en 3D que mostró una union moderada, alrededor del 20 al 30 por ciento. Además, la espalda no fue curada. Por estas razones, le aconsejé que se contuviera del trabajo duro. No podría haber sido tan definitive en mi consejo si el Sistema no tuviera una excelente supresión de artefactos.

Dosis de radición de OnSight 3D CT en comparación con radiografía 2D y CT regular.

Algunos de mis colegas ortopedicos me han preguntado sobre el nivel de dosis de radiación. La dosis de radiación del Sistema Carestream OnSight es 1/3 de la de una CT tradicional.

Además, dependiendo del paciente, una imagen de CT del Sistema Carestream OnSight podría evitar que el paciente reciba multiples radiografías no definitivas. Ese ciertamente fue el caso de mi paciente con arthrodesis triple. También le ahorró dinero.

La tomografía computarizada en 3D ha revoluciado mi práctica ortopedica.

Los casos clínicos que compartí son solo algunos ejemplos de cómo la TC con pesas en 3D ha cambiado y mejorado mis planes quirúrjicos. Sin embargo, el Sistema Carestream OnSight también ha cambiado mi práctica para mejorar en otras formas.

El Sistema está ubicado físicamente dentro de nuestra práctica. No require una sala blindada, y tiene una huella muy pequeña. Tenerlo en el sitio nos permite obtener imágenes de los pacientes y revisar los resultados en una visita al consultorio. No entendí compeltamente el beneficio de esto incialmente. Pero después de un año, puedo decir que la capacidad de hacer esto en el consultorio y el mismo día aumentó la satisfacción del paciente y mejoró mi captura quirirgica.

Ya mencioné un ejemplo de mayor satisfacción del paciente: pacientes que necesitan una fusion en lugar de la extracción del juanete. Con las imágenes de TC, pueden ver claramente el problema y comprender la necesidad de fusion.

Aquí hay otro ejemplo. Una paciente femenina vino a verme después de ver a varios cirujanos. Ella tenia 2 años s/p Lapidus; 1 año de reemplazo de “cartílago sintético” s/p y tuvo complicaciones. La imagen de rayos X fue difícil de interpretar. Con el WB CT, pude determiner que el primer metatarsiano se fusionó en una union dorsiflexion, lo que condujo a la transferencia de metatarsalgia. Además, la cabeza del metatarsiano tenia algo de hueso dorsal suficiente, lo cual era importante para la planificación quirúrgica.

Con esta información, pude crear un plan para plantarflexar la primera fusion TMT a través de una osteotemía de revision y luego realizar una arthrodesis de la primera articulación MTP. Sin el conocimiento de la union dorsiflexion del primer metatarsiano, la fusión aislada del primer MTP no habría restrablecido la ventaja mecánica del primer rayo y habría dejado al paciente con una deformidad y dolor continuo. Aunque le dije que no estaba segura del resultado, ella optó por que me hiciera la cirugía. Ella dijo que la imagen de CT le dio la confianza de que era el paso correcto.

Para mi y para mis pacientes ortopédicos, el uso de la TC 3D en lugar de la radiografía 2D nos permite ver y comprender la verdad mucho mejor que antes.

Recursos

• Conozca mas acerca del Sistema Carestream OnSight 3D
• Lea el blog del Dr. Bryan D. Den Hartog M.D., cirujano ortopédico de Twin Cities Orthopaedics, sobre imágenes de extremidades en 3D en la práctica ortopédica.

Anish R Kadakia, MD, es profesora de cirugía ortopedica en la Universidad Northwester/ Northwestern Memorial Hospital. Recibió su titulo de medico en la facultad de medicina Feinberg de la Universidad Northwestern (2000). Su formación de posgrado fue residente en Northwestern University, McGaw Medical Center, Orthopedic Surgery (2005) y miembro del Mercy Medical Center, Baltimore, MD Ortopedia (2006).

Está certificado por la junta de cirugía ortopedica, junta Americana de cirugía ortopédica. Sus honores y premios incluyen: James Stack Teaching Award, Cirugía Ortopédica (2016); Los 16 mejores cirujanos ortopédicos de pie y tobillo en norteamérica, ortopedica esta semana (2015) y William S. Smith Resident Teaching Award, Universidad de Michigan – Departamento de cirguía ortopédica (2011)

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